5 Direitos que os usuários de planos de saúde possuem e (provavelmente) não sabem

Todos os dias, advogados especializados em direito do consumidor recebem consultas diárias sobre o comportamento dos operadores de planos de Saúde. À primeira vista, isso é básico, mas os consumidores não entendem seus direitos. Por causa dessa situação, decidi compilar esses cinco direitos que os consumidores têm e provavelmente não conhecem. Não discutirei profundamente cada um desses direitos, nem discutirei seu impacto real ou a aplicação de sentença pelo Supremo Tribunal.

Minha intenção é fornecer uma base jurídica e legal para consumidores que precisam de outros tipos de necessidades, mas eles eventualmente enfrentarão esses problemas.

Cada situação é única e depende da análise de cada contrato de consumidor, e a lista deve ser usada apenas como guia. Então, vamos começar da maneira certa:

1) O plano de saúde deve fornecer os medicamentos domiciliares quando se tratar de situação de urgência ou emergência.

Para entender bem isso, é necessário entender o conteúdo da Lei dos Planos de Saúde, mais especificamente o Artigo 35-C:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

III – de planejamento familiar.

Imediatamente depois, temos o Artigo 10, Item VI, que geralmente não significa que o fornecimento de medicamentos domésticos seja obrigatório, mas permite que o fornecedor escolha incluir essa condição no contrato:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

VI – fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;

A maioria dos operadores de planos de saúde não oferece seguro de medicamentos para seus consumidores. De fato, o objetivo deste ponto legal é excluir a obrigação de pagar pela compra de mercadorias comuns ou mesmo comuns em farmácias.

Quando falamos de emergências, não enfrentamos doenças comuns e precisamos de um entendimento mais amplo do conceito de tratamento, ou seja, os procedimentos e medicamentos necessários para sair da emergência e manter a saúde e a vida do paciente.

Um exemplo: provar que uma mulher com hemofilia sofreu uma gravidez difícil e de alto risco examinando mutações genéticas, porque, em uma emergência, você precisa usar medicamentos em casa durante a gravidez. As mulheres grávidas não precisam ir ao hospital todos os dias para receber a dose diária da substância.

Portanto, independentemente do tipo de suprimento de medicamentos, o plano deve pagar pelo custo dos medicamentos domésticos ao lidar com emergências.

2) Quem decide os materiais (órteses, próteses…) que serão utilizados no tratamento do paciente é o médico, cabendo ao plano custear.

Outra dúvida muito comum e que vez ou outra vem acompanhada de uma negativa de fornecimento do plano de saúde.

É importante informar que apenas o médico do consumidor pode selecionar os itens necessários para o tratamento mais adequado. Esta determinação foi apoiada no início do artigo 7 da Resolução 424/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e o artigo 1 da Resolução 1956/2010 do Conselho Federal de Medicina (CFM):

Art. 7º da Res. ANS 424/2017: No tocante à cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em saúde, deverão ser observadas as seguintes disposições:

I – cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais – OPME necessários à execução dos procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde; e […]

Art. 1º da Res. CFM 1.956/2010: Cabe ao médico assistente determinar as características (tipo, matéria-prima, dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais implantáveis, bem como o instrumental compatível, necessário e adequado à execução do procedimento.

Na prática, observou-se que muitos recusaram ou até realizaram unilateralmente a “realização” de articulações médicas ou odontológicas, o que impedia completamente os consumidores de obter os direitos de tratamento indicados por seus médicos.

3) Caso não exista profissional especializado em determinada área da medicina na rede credenciada, cabe ao plano arcar com as despesas do paciente.

Embora o plano do consumidor seja o plano mais completo entre as operadoras, nem todos os campos farmacêuticos são sempre cobertos por redes e regiões aprovadas por contrato.

Segundo dados do CFM, o Brasil possui mais de 450.000 médicos, ou 2,18 médicos por 1.000 habitantes. Mesmo assim, o plano ainda não abrange determinadas áreas médicas: quando o profissional ou clínica que o consumidor procura não faz parte da rede credenciada, isso implica a obrigação de pagar a taxa.

Esta decisão foi inserida    no primeiro e segundo itens do artigo 4º da Resolução ANS 259/2011:

Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I – prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II – prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

Portanto, se não houver profissional aprovado, o operador deve reembolsar o usuário por completo.

4) Aposentado pode manter o plano que tinha quando era empregado se contribuiu com o pagamento da mensalidade.

Portanto, como primeiro direito, também precisamos entender as disposições da a Lei dos Planos de Saúde para beneficiários aposentados:

Art. 31. Ao aposentado que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1o desta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, pelo prazo mínimo de dez anos, é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral.

1º Ao aposentado que contribuir para planos coletivos de assistência à saúde por período inferior ao estabelecido no caput é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, à razão de um ano para cada ano de contribuição, desde que assuma o pagamento integral do mesmo.

Ou seja, aposentados que pagaram todas (ou parte) das despesas do plano de saúde por mais de dez anos no momento do emprego têm o direito de continuar sendo os beneficiários do plano indefinidamente.

Por outro lado, se a pessoa se aposentar antes de concluir uma contribuição de 10 anos para a empresa, ela terá o direito de continuar participando do plano de saúde durante o mesmo período de contribuição. Em outras palavras, se o funcionário / aposentado contribuir com a totalidade ou parte da contribuição mensal de 6 meses, ele continuará mantendo o contrato válido por 6 anos.

Independentemente das circunstâncias, o aposentado continuará a usar o contrato atual somente se assumir que pagou a taxa mensal integralmente.

No entanto, essa abordagem mostra alguns abusos, como um aumento substancial nas taxas mensais. Nesse sentido, devemos recorrer à Resolução ANS 279/2011, em especial ao art. 16 e 18:

Art. 16. A manutenção da condição de beneficiário no mesmo plano privado de assistência à saúde em que se encontrava quando da demissão ou exoneração sem justa causa ou aposentadoria observará as mesmas condições de reajuste, preço, faixa etária e fator moderador existentes durante a vigência do contrato de trabalho.

1º O valor da contraprestação pecuniária a ser paga pelo ex-empregado deverá corresponder ao valor integral estabelecido na tabela de custos por faixa etária de que trata o caput do artigo 15 desta Resolução, com as devidas atualizações.

[…]

Art. 18. O plano privado de assistência à saúde de que trata o artigo anterior (plano exclusivo para ex-empregados) deverá ser oferecido e mantido na mesma segmentação e cobertura, rede assistencial, padrão de acomodação em internação, área geográfica de abrangência e fator moderador, se houver, do plano privado de assistência à saúde contratado para os empregados ativos.

Parágrafo único. É facultada ao empregador a contratação de um outro plano privado de assistência à saúde na mesma segmentação com rede assistencial, padrão de acomodação e área geográfica de abrangência diferenciadas daquelas mencionadas no caput como opção mais acessível a ser oferecida juntamente com o plano privado de assistência à saúde de que trata o caput para escolha do ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado.

Dessa maneira, os aposentados podem manter seus planos de saúde a partir da data de contratação e ter uma base jurídica suficiente para impedir que os operadores cometam abuso.

5) É possível mudar para outra operadora sem o cumprimento de novas carências caso o contrato atual esteja vigente há 2 anos.

Por fim, temos uma hipótese de portabilidade de carências, o que é explicitamente permitido pela ANS e, devido ao não cumprimento do prazo para concluir a transação, a operadora acabará cometendo muitos erros.

Essa medida está vinculada à Resolução 438/2018 e especifica certos requisitos para que os consumidores possam mudar de operadora sem precisar cumprir o novo prazo.

Uma das principais decisões é que o consumidor deve estar vinculado ao plano atual por 2 anos, e o operador do plano de saúde de destino tem 10 dias para responder se aceita portabilidade, se ele não responde à portabilidade, é automaticamente considerado válida.

Outra decisão importante é que os consumidores devem solicitar diretamente que a operadora cancele o plano anterior dentro de 5 dias após a adesão ao novo plano. Se esse requisito não for atendido, os consumidores sofrerão as carências do novo plano, que não atende aos termos da resolução.

Pode-se notar que os direitos aqui notificados provêm diretamente da Lei dos Planos de Saúde e da Resolução ANS. Esses textos são geralmente complexos e requerem leitura de outros materiais para serem totalmente compreendidos.

Muitos consumidores só precisam dessas informações quando o operador do plano de saúde rejeita qualquer procedimento referente a prazos e preços ou age de maneira abusiva, o que é muito importante para traduzir os termos legais em uma linguagem acessível a todos.

Você conhecia algum desses direitos?

Em caso de duvidas, consulte um advogado especialista em direito do consumidor em Maringá.

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